Authorization for Release of Information and Images اسم(مطلوب) الاول الاخير عنوان(مطلوب) عنوان الشارع العنوان: السطر الثاني المدينة ولاية ألاباماألاسكاساموا الأمريكيةأريزوناأركنساسكاليفورنياكولورادوكونيتيكتديلاويرمقاطعة كولومبيافلوريداجورجياغوامهاوايايداهوإلينويإندياناايواكانساسكنتاكيلويزيانامينماريلاندماساتشوستسميشيغانمينيسوتاميسيسيبيميسوريمونتانانبراسكانيفادانيو هامبشايرنيو جيرسيالمكسيك جديدةنيويوركشمال كاروليناشمال داكوتاجزر مريانا الشماليةأوهايوأوكلاهوماأوريغونبنسلفانيابورتوريكوجزيرة رودكارولينا الجنوبيةجنوب داكوتاتينيسيتكساسيوتاجزر فيرجن الأمريكيةفيرمونتفرجينياواشنطنفرجينيا الغربيةويسكونسنوايومنغالقوات المسلحة الأمريكيةالقوات المسلحة أوروباالقوات المسلحة المحيط الهادئ الرمز البريدى Primary Phone(مطلوب)Secondary Phoneبريد الالكتروني(مطلوب) Date of Birth(مطلوب) شهر يوم سنة Current AgeGift of Life Affiliation (optional)What is your connection to donation and transplant? Donor family member Living organ donor متلقي الزرع Patient waiting for a transplant Family/friend of patient waiting for a transplant Donation or Transplant professional آخر You selected "Other" - please describe your connection.Describe your experience with donation/transplantPlease share more details about your connection. Donor families, please tell us about your loved one who donated - name, age, interests, were they on the Donor Registry? Transplant patients and recipients, tell us about your transplant journey. What type of transplant? How long have you been waiting or did you wait? Recipients, when and were did you have your transplant? Photo submission (optional)Feel free to share a photo with us!Feel free to share a photo with us! اترك الملفات هنا او اختار الملفات أنواع الملفات المقبولة: jpg, png, pdf, heic, aaeo, doc, xdoc, الأعلى. حجم الملف: 1,000 MB, الأعلى. الملفات: 3. Authorization (required)Agreement(مطلوب) I hereby grant Gift of Life Michigan and its designees permission to share my story, photos or videos in all education programs and publications, with traditional media, on social media, on websites and any other means of promoting organ, eye and tissue donation to help save and heal lives.Signature(مطلوب)Please type your name below as your digital signature.Parent/Guardian SignatureIf the person above is a minor, a parent or guardian must sign off here.
